東村山市の 小児科,アレルギー科 あきつこどもクリニック

接種金額

13歳未満　1回3500円
13歳以上　1回4000円
65歳以上　市内無料（お問い合わせください）

清瀬市在住のお子さんは市の助成制度が利用できる清瀬市内の病院での接種をお勧めします。

*当院ではクレジットカードはご利用いただけませんのでご了承下さい。

接種間隔・回数について

☆13歳未満の方は2回接種をお勧めします。
　(1回目と2回目は2週間以上間隔をあけてください)


 

混雑を防ぐために

☆当日は病気の診察や処方はできません。体調が万全でない方は、来院せずキャンセルしてください。
☆予診票は全て記入してから来院してください。
☆家族の合計金額を、釣り銭のないようにご準備ください。

 

インフルエンザ問診票(表・裏)

問診票に必要事項記入のうえ、接種日当日お持ちください。

●印刷方法
上の画像のサムネイルの上で「右クリック」→「名前を付けて画像を保存」した後、お手持ちのプリンターで印刷してください。各画像の大きさは約2MB弱です。
右ページは印刷不要ですが目を通しておいてください。

●ワクチン予約が済んでいる方には、事前に受付で問診票をお渡しできますので、お声がけ下さい。